sadržaj
Idiopatski fibrozirajući alveolitis (IFA) je bolest koja ostaje jedna od najmanje proučavanih, među ostalim patologijama intersticijuma pluća. Kod ovog tipa alveolitisa dolazi do upale plućnog intersticija sa njegovom fibrozom. Pate, uključujući disajne puteve, plućni parenhim. To negativno utječe na stanje dišnih organa, dovodi do njihovih restriktivnih promjena, poremećaja razmjene plinova i zatajenja disanja, što uzrokuje smrt.
Idiopatski fibrozirajući alveolitis se također naziva idiopatska plućna fibroza. Ovu terminologiju koriste uglavnom engleski stručnjaci (idiopatska plućna fibroza), kao i njemački pulmolozi (idiopa-thische Lungenfibrose). U Velikoj Britaniji, ELISA se naziva “kriptogeni fibrozirajući alveolitis” (kriptogeni fibrozirajući alveolitis).
Termini "kriptogeni" i "idiopatski" imaju neke razlike, ali se sada koriste naizmjenično. Obje ove riječi znače da uzrok bolesti ostaje nejasan.
Epidemiologija i faktori rizika
Statistički podaci koji odražavaju prevalenciju bolesti su vrlo kontradiktorni. Pretpostavlja se da su takva odstupanja posljedica uključivanja pacijenata ne samo s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom, već i s drugim idiopatskim intersticijskim pneumonijama (IIP).
Od 100 muškaraca, 000 ljudi ima patologiju, a 20 ljudi od 100 žena. Godišnje se na svakih 000 muškaraca razboli 13 ljudi, a na 100 žena 000 ljudi.
Iako su uzroci idiopatskog alveolitisa trenutno nepoznati, naučnici ne prestaju da pokušavaju da otkriju pravu prirodu porekla bolesti. Postoji pretpostavka da patologija ima genetsku osnovu, kada osoba ima nasljednu predispoziciju za stvaranje fibroznog tkiva u plućima. Ovo se dešava kao odgovor na bilo kakvo oštećenje ćelija respiratornog sistema. Ovu hipotezu naučnici potvrđuju porodičnom anamnezom, kada se ova bolest prati kod krvnih srodnika. U prilog genetskoj osnovi bolesti ide i činjenica da se plućna fibroza često manifestira kod pacijenata s nasljednim patologijama, na primjer, s Gaucherovom bolešću.
Strukturne promjene u plućima
Glavne karakteristike morfološke slike idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa su:
Prisustvo guste fibroze plućnog parenhima.
Morfološke promjene su raspoređene prema šarenom heterogenom tipu. Takva mrlja nastaju zbog činjenice da se u plućima izmjenjuju područja zdravih i oštećenih tkiva. Promjene mogu biti fibrozne, cistične i u obliku intersticijske upale.
Gornji dio acinusa se uključuje rano u upalni proces.
Općenito, histologija plućnog tkiva u idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu podsjeća na sličnu sliku kao kod intersticijalne pneumonije.
Simptomi idiopatskog fibroznog alveolitisa
Najčešće se fibrozirajući idiopatski alveolitis dijagnosticira kod pacijenata starijih od 50 godina. Muškarci češće obolijevaju od žena. Približan odnos je 1,7:1.
Pacijenti ukazuju na nedostatak daha, koji se stalno povećava. Pacijent ne može duboko da udahne (inspiratorna dispneja), proganja ga suh kašalj bez ispljuvka. Dispneja se javlja kod svih pacijenata sa idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom.
Što je kratak dah jači, to je tok bolesti teži. Pojavivši se jednom, više ne prolazi, već samo napreduje. Štaviše, njegova pojava ne zavisi od doba dana, od temperature okoline i drugih faktora. Inspiratorne faze kod pacijenata su skraćene, kao i faze izdisaja. Zbog toga je disanje takvih pacijenata ubrzano. Svaki od njih ima hiperventilacijski sindrom.
Ako osoba želi duboko udahnuti, onda to dovodi do kašlja. Međutim, ne razvijaju svi pacijenti kašalj, tako da nije od dijagnostičkog interesa. Dok će kod osoba s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, koja se često miješa s ELISA-om, kašalj uvijek biti prisutan. Kako bolest napreduje, nedostatak daha dovodi do toga da osoba postaje invalid. Gubi sposobnost da izgovori dugu frazu, ne može sam hodati i brinuti se o sebi.
Manifest patologije je jedva primjetan. Neki pacijenti primjećuju da se fibrozirajući alveolitis počeo razvijati kod njih prema vrsti SARS-a. Stoga neki naučnici sugeriraju da bolest može biti virusne prirode. Budući da se patologija sporo razvija, osoba ima vremena da se prilagodi svojoj kratkoći daha. Nesvjesni sebe, ljudi smanjuju svoju aktivnost i prelaze na pasivniji život.
Produktivni kašalj, odnosno kašalj koji je praćen stvaranjem sputuma, razvija se u najviše 20% pacijenata. Sluz može sadržavati gnoj, posebno kod pacijenata koji pate od teškog idiopatskog fibroznog alveolitisa. Ovaj znak je opasan, jer ukazuje na dodavanje bakterijske infekcije.
Povećanje tjelesne temperature i pojava krvi u sputumu nisu tipični za ovu bolest. Dok osluškuje pluća, doktor auskultira crepitus koji se javlja na kraju udaha. Ako se u sputumu pojavi krv, pacijenta treba uputiti na pregled zbog karcinoma pluća. Ova bolest kod pacijenata sa ELISA dijagnostikuje se 4-12 puta češće nego kod zdravih ljudi, čak i onih koji puše.
Ostali simptomi ELISA-e uključuju:
Bol u zglobovima.
Bolovi u mišićima.
Deformiteti falangi noktiju koji počinju nalikovati na batake. Ovaj simptom se javlja kod 70% pacijenata.
Krepitacije na kraju udisaja postaju intenzivnije, a na početku će biti nježnije. Stručnjaci upoređuju konačni crepitus sa pucketanjem celofana ili zvukom koji se čuje pri otvaranju patentnog zatvarača.
Ako se u ranoj fazi razvoja bolesti, krepitacije čuju uglavnom u stražnjim bazalnim regijama, tada će se, kako napreduje, čuti škripanje po cijeloj površini pluća. Ne na kraju daha, već cijelom njegovom dužinom. Kada je bolest tek počela da se razvija, crepitus može izostati kada je torzo nagnut prema naprijed.
Suhi hripovi se čuju u najviše 10% pacijenata. Najčešći uzrok je bronhitis. Daljnji razvoj bolesti dovodi do simptoma respiratorne insuficijencije, razvoja cor pulmonale. Boja kože poprima pepeljasto-cijanotičnu boju, pojačava se 2. ton nad plućnom arterijom, ubrzava se otkucaj srca, cervikalne vene otiču, udovi otiču. Završna faza bolesti dovodi do naglašenog gubitka težine osobe, sve do razvoja kaheksije.
Dijagnoza idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa
Metode za dijagnosticiranje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa u ovom trenutku su revidirane. Iako takva istraživačka tehnika kao što je otvorena biopsija pluća daje najpouzdaniji rezultat i smatra se "zlatnim standardom" dijagnostike, ne prakticira se uvijek.
To je zbog značajnih nedostataka otvorene biopsije pluća, uključujući: postupak je invazivan, skup je, nakon njegove provedbe liječenje će se morati odgoditi dok se pacijent ne oporavi. Osim toga, više puta neće biti moguće izvesti biopsiju. Određenom dijelu pacijenata je potpuno nemoguće izvesti, jer stanje zdravlja ljudi to ne dozvoljava.
Osnovni dijagnostički kriteriji koji su razvijeni za otkrivanje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa su:
Druge patologije intersticija pluća su isključene. To se odnosi na bolesti koje bi mogle biti izazvane uzimanjem lijekova, udisanjem štetnih tvari, sistemskim oštećenjem vezivnog tkiva.
Smanjuje se funkcija vanjskog disanja, poremećena je izmjena plinova u plućima.
Tokom CT skeniranja, otkrivaju se bilateralne mrežne promjene u plućima, u njihovim bazalnim dijelovima.
Ostale bolesti nisu potvrđene nakon transbronhijalne biopsije ili bronhoalveolarnog ispiranja.
Dodatni dijagnostički kriteriji uključuju:
Pacijent je stariji od 50 godina.
Kratkoća daha javlja se neprimjetno za pacijenta, povećava se s fizičkim naporom.
Bolest ima dug tok (od 3 mjeseca ili više).
Crepitus se čuje u bazalnim regijama pluća.
Da bi lekar mogao da postavi dijagnozu, potrebno je pronaći potvrdu za 4 glavna kriterijuma i 3 dodatna. Evaluacija kliničkih kriterijuma omogućava određivanje ELISA testa sa visokim stepenom verovatnoće, do 97% (podaci Raghu et al.), ali je osetljivost samog kriterijuma jednaka 62%. Stoga, oko trećine pacijenata i dalje treba obaviti biopsiju pluća.
Visoko precizna kompjuterska tomografija poboljšava kvalitetu pregleda pluća i olakšava dijagnozu ELISA, kao i drugih sličnih patologija. Njegova istraživačka vrijednost je 90%. Mnogi stručnjaci inzistiraju na potpunom odustajanju od biopsije, pod uslovom da je visokoprecizna tomografija otkrila promjene karakteristične za idiopatski alveolitis. U ovom slučaju radi se o plućima u obliku saća (kada je zahvaćeno područje 25%), kao i o histološkoj potvrdi prisustva fibroze.
Laboratorijska dijagnostika nema globalni značaj u smislu otkrivanja patologije.
Glavne karakteristike dobijenih analiza:
Umjereno povećanje ESR (dijagnosticira se kod 90% pacijenata). Ako se ESR značajno poveća, to može ukazivati na kancerozni tumor ili akutnu infekciju.
Povišeni krioglobulini i imunoglobulini (kod 30-40% pacijenata).
Povećanje antinuklearnih i reumatoidnih faktora, ali bez otkrivanja sistemske patologije (kod 20-30% pacijenata).
Povećanje razine ukupne laktat dehidrogenaze u serumu, što je posljedica povećane aktivnosti alveolarnih makrofaga i alveocita tipa 2.
Povećani hematokrit i crvena krvna zrnca.
Povećanje nivoa leukocita. Ovaj indikator može biti znak infekcije ili znak uzimanja glukokortikosteroida.
Budući da fibrozirajući alveolitis dovodi do poremećaja u funkcionisanju pluća, važno je procijeniti njihov volumen, odnosno vitalni kapacitet, ukupni kapacitet, rezidualni volumen i funkcionalni rezidualni kapacitet. Prilikom izvođenja testa, Tiffno koeficijent će biti unutar normalnog raspona, ili će se čak povećati. Analiza krivulje pritisak-zapremina će pokazati njen pomak udesno i dolje. To ukazuje na smanjenje rastezljivosti pluća i smanjenje njihovog volumena.
Opisani test je vrlo osjetljiv, pa se može koristiti za ranu dijagnozu patologije, kada druge studije još ne otkriju nikakve promjene. Na primjer, analiza plina u krvi u mirovanju neće otkriti nikakve abnormalnosti. Smanjenje djelomične napetosti kisika u arterijskoj krvi uočava se samo tijekom fizičkog napora.
U budućnosti će hipoksemija biti prisutna i u mirovanju i biti praćena hipokapnijom. Hiperkapnija se razvija tek u završnoj fazi bolesti.
Prilikom provođenja radiografije najčešće je moguće vizualizirati promjene retikularnog ili retikulonodularnog tipa. Naći će se u oba pluća, u njihovom donjem dijelu.
Retikularno tkivo s fibrozirajućim alveolitisom postaje hrapavo, u njemu se formiraju pramenovi, cistične osvjetljenja promjera 0,5-2 cm. Oni formiraju sliku „pluća u saću“. Kada bolest dosegne terminalnu fazu, moguće je vizualizirati devijaciju dušnika udesno i traheomegaliju. U isto vrijeme, stručnjaci trebaju uzeti u obzir da u 16% pacijenata rendgenska slika može ostati u granicama normale.
Ako je pleura uključena u patološki proces kod pacijenta, razvija se intratorakalna adenopatija i postaje vidljivo zadebljanje parenhima, onda to može ukazivati na komplikaciju ELISA kancerogenog tumora ili druge bolesti pluća. Ako pacijent istovremeno razvije alveolitis i emfizem, tada volumen pluća može ostati unutar normalnog raspona, ili čak biti povećan. Drugi dijagnostički znak kombinacije ove dvije bolesti je slabljenje vaskularnog uzorka u gornjem dijelu pluća.
Tokom kompjuterizovane tomografije visoke rezolucije, lekari otkrivaju sledeće znakove:
Nepravilne linearne sjene.
Cistična lucidnost.
Fokalna žarišta smanjene transparentnosti plućnih polja tipa “matirano staklo”. Površina oštećenja pluća je 30%, ali ne više.
Zadebljanje zidova bronha i njihova nepravilnost.
Dezorganizacija plućnog parenhima, trakcione bronhiektazije. Najviše su zahvaćeni bazalni i subpleuralni regioni pluća.
Ako CT podatke procijeni stručnjak, dijagnoza će biti 90% točna.
Ova studija omogućava razlikovanje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa i drugih bolesti koje imaju sličnu sliku, uključujući:
Hronični preosjetljivi pneumonitis. Kod ove bolesti pacijent nema "ćelijske" promjene na plućima, uočljivi su centrilobularni čvorovi, a sama upala je koncentrirana u gornjim i srednjim dijelovima pluća.
Azbestoza. U tom slučaju, pacijent razvija pleuralne plakove i parenhimske trake fibroze.
Deskvamativna intersticijska pneumonija. Zamračenja tipa “matirano staklo” će biti produžena.
Na osnovu kompjuterizovane tomografije moguće je napraviti prognozu za pacijenta. Biće bolje za pacijente sa sindromom brušenog stakla, a lošije za pacijente sa retikularnim promenama. Srednja prognoza je indicirana za pacijente s mješovitim simptomima.
To je zbog činjenice da pacijenti sa sindromom brušenog stakla bolje reagiraju na terapiju glukokortikosteroidima, što se odražava karakterističnim znacima tijekom HRCT. Sada se liječnici pri davanju prognoze više rukovode podacima kompjuterske tomografije nego drugim metodama (bronhijalno i alveolarno ispiranje, plućni testovi, biopsija pluća). To je kompjuterska tomografija koja omogućava procjenu stepena uključenosti parenhima pluća u patološki proces. Dok biopsija omogućava pregled samo određenog dijela tijela.
Bronhoalveolarno ispiranje ne treba isključiti iz dijagnostičke prakse, jer omogućava određivanje prognoze patologije, njenog tijeka i prisutnosti upale. U ispiranju ELISA-om, nalazi se povećan broj eozinofila i neutrofila. Istovremeno, ovaj simptom je karakterističan i za druge bolesti plućnog tkiva, pa se njegov značaj ne smije precijeniti.
Visok nivo eozinofila u lavažu pogoršava prognozu idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa. Činjenica je da takvi pacijenti najčešće slabo reagiraju na liječenje kortikosteroidnim lijekovima. Njihova upotreba omogućava smanjenje nivoa neutrofila, ali broj eozinofila ostaje isti.
Ako se u tečnosti za ispiranje otkriju visoke koncentracije limfocita, to može ukazivati na povoljnu prognozu. Budući da se njihovo povećanje često javlja uz adekvatan odgovor organizma na liječenje kortikosteroidima.
Transbronhijalna biopsija vam omogućava da dobijete samo malu površinu tkiva (ne više od 5 mm). Stoga je informativna vrijednost studije smanjena. Budući da je ova metoda relativno sigurna za pacijenta, primjenjuje se u ranoj fazi bolesti. Biopsija može isključiti patologije kao što su sarkoidoza, preosjetljivi pneumonitis, kancerozni tumori, infekcije, eozinofilna pneumonija, histocitoza i alveolarna proteinoza.
Kao što je spomenuto, biopsija otvorenog tipa smatra se klasičnom metodom za dijagnosticiranje ELISA-e, omogućava vam preciznu dijagnozu, ali je nemoguće predvidjeti razvoj patologije i njen odgovor na buduće liječenje ovom metodom. Otvorena biopsija može se zamijeniti torakoskopskom biopsijom.
Ova studija uključuje uzimanje slične količine tkiva, ali trajanje drenaže pleuralne šupljine nije tako dugo. Time se smanjuje vrijeme koje pacijent provodi u bolnici. Komplikacije nakon torakoskopske procedure su manje uobičajene. Kao što pokazuju studije, otvorenu biopsiju nije preporučljivo propisivati svim pacijentima bez izuzetka. Zaista ga zahtijeva samo 11-12% pacijenata, ali ne više.
U međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije, ELISA je definisana kao „J 84.9 – Intersticijska plućna bolest, nespecificirana“.
Dijagnoza se može formulirati na sljedeći način:
ELISA, rana faza, respiratorna insuficijencija 1. stepena.
ELISA u stadijumu „ćelijskog pluća“, respiratorna insuficijencija 3. stepena, hronično plućno srce.
Liječenje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa
Efikasne metode za liječenje ELISA još uvijek nisu razvijene. Štaviše, teško je donijeti zaključak o djelotvornosti rezultata terapije, jer su podaci o prirodnom toku bolesti minimalni.
Liječenje se temelji na upotrebi lijekova koji smanjuju upalni odgovor. Koriste se kortikosteroidi i citostatici koji utiču na ljudski imunološki sistem i pomažu u smanjenju upale. Takva terapija se objašnjava pretpostavkom da se idiopatski fibrozirajući alveolitis razvija u pozadini kronične upale, što za sobom povlači fibrozu. Ako se ova reakcija potisne, tada se može spriječiti nastanak fibroznih promjena.
Postoje tri moguća načina terapije:
Liječenje samo glukokortikosteroidima.
Liječenje glukokortikosteroidima sa azatioprinom.
Liječenje glukokortikosteroidima sa ciklofosfamidom.
Međunarodni konsenzus, postignut 2000. godine, savjetuje korištenje posljednja 2 režima u liječenju, iako nema argumenata u prilog njihovoj djelotvornosti u poređenju sa monoterapijom glukokortikosteroidima.
Mnogi liječnici danas propisuju glukokortikosteroide za oralnu primjenu. Dok je pozitivne rezultate moguće postići samo kod 15-20% pacijenata. Osobe mlađe od 50 godina, uglavnom žene, bolje reaguju na ovakvu terapiju ako imaju povišene vrednosti limfocita u ispiranju iz bronhija i alveola, a dijagnostikuju se i promene brušenog stakla.
Liječenje treba nastaviti najmanje šest mjeseci. Da biste ocijenili njegovu učinkovitost, obratite pažnju na simptome bolesti, rezultate rendgenskih snimaka i drugih tehnika. Tijekom liječenja potrebno je pratiti dobrobit pacijenta, jer je takva terapija povezana s visokim rizikom od komplikacija.
Postoje neki stručnjaci koji se protive upotrebi citostatika u liječenju ELISA-e. To opravdavaju time da je vjerovatnoća komplikacija kod takve terapije izuzetno velika. Ovo je posebno tačno u slučaju upotrebe ciklofosfamida. Najčešća nuspojava je pancitopenija. Ako trombociti padnu ispod 100/ml, ili nivo limfocita padne ispod 000/ml, tada se doza lijekova smanjuje.
Osim leukopenije, liječenje ciklofosfamidom povezano je s razvojem nuspojava kao što su:
Rak mokraćne bešike.
Hemoragični cistitis.
Stomatitis.
Poremećaj stolice.
Visoka osjetljivost tijela na zarazne bolesti.
Ako je pacijentu ipak propisan citostatik, tada će svake sedmice morati darovati krv za opću analizu (u prvih 30 dana od početka liječenja). Zatim se krv daje 1-2 puta u 14-28 dana. Ako se terapija provodi ciklofosfamidom, onda svake sedmice pacijent treba donijeti urin na analizu. Važno je procijeniti njeno stanje i kontrolirati pojavu krvi u urinu. Takva kontrola u kućnom liječenju može biti teška za implementaciju, stoga se takav režim terapije ne koristi uvijek.
Naučnici se nadaju da će upotreba interferona pomoći u suočavanju s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom. One sprečavaju klijanje fibroblasta i matriks proteina u ćelijama plućnog tkiva.
Radikalan način liječenja patologije je transplantacija pluća. Preživljavanje pacijenata u roku od 3 godine nakon operacije je 60%. Međutim, mnogi pacijenti sa ELISA testom su starije životne dobi, pa ne mogu tolerisati takvu intervenciju.
Liječenje komplikacija
Ako pacijent razvije respiratornu infekciju, tada mu se propisuju antibiotici i antimikotici. Lekari insistiraju da se takvi pacijenti vakcinišu protiv gripa i pneumokokne infekcije. Terapija plućne hipertenzije i dekompenziranog kroničnog cor pulmonale provodi se prema odgovarajućim protokolima.
Ako pacijent manifestira hipoksemiju, tada mu je prikazana terapija kisikom. To omogućava smanjenje kratkog daha i povećanje tolerancije na vježbanje pacijenta.
prognoza
Prognoza kod pacijenata sa idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom je loša. Prosječan životni vijek takvih pacijenata ne prelazi 2,9 godina.
Prognoza je nešto bolja kod bolesnih žena, kod mladih pacijenata, ali samo pod uslovom da bolest ne traje duže od godinu dana. Također poboljšava prognozu pozitivnog odgovora organizma na liječenje glukokortikosteroidima.
Najčešće pacijenti umiru od respiratornog i plućnog zatajenja srca. Ove komplikacije nastaju zbog napredovanja ELISA testa. Takođe može biti fatalan zbog raka pluća.