Stimulacija jajnika je hormonski tretman koji ima za cilj, kako mu i samo ime kaže, stimulaciju jajnika kako bi se postigla kvalitetna ovulacija. Ovo zapravo pokriva različite protokole čiji se mehanizmi razlikuju prema indikacijama, ali čiji je cilj isti: ostvariti trudnoću. Stimulacija jajnika može se propisati samostalno ili biti dio ART protokola, posebno u kontekstu vantjelesne oplodnje (IVF).

Šematski, postoje dva slučaja:

Jednostavan tretman indukcije ovulacije, propisan u slučaju poremećaja ovulacije (disovulacija ili anovulacija) zbog na primjer prekomjerne težine ili gojaznosti, sindroma policističnih jajnika (PCOS) nepoznatog porijekla.

Stimulacija jajnika kao dio ART protokola :

• intrauterina oplodnja (IUU): stimulacija ovulacije (u ovom slučaju neznatna) omogućava da se programira trenutak ovulacije i tako deponuje sperma (prethodno prikupljena i pripremljena) u pravo vrijeme. cerviksa. Stimulacija takođe omogućava da se dobije rast dva folikula i na taj način povećaju šanse za uspeh veštačke oplodnje.
• IVF ili IVF sa intracitoplazmatskom injekcijom sperme (ICSI): cilj stimulacije je tada sazrijevanje većeg broja zrelih oocita kako bi se prilikom punkcije folikula moglo uzeti nekoliko folikula i na taj način povećati šanse za dobivanje dobre kvalitete embriona IVF.

Postoje različiti protokoli različite dužine, koristeći različite molekule ovisno o indikacijama. Da bi bio efikasan i izbjegao nuspojave, tretman stimulacije jajnika je zaista personaliziran.

Takozvana "jednostavna" indukcija ovulacije

Njegov cilj je podsticanje rasta folikula kako bi se postigla proizvodnja jedne ili dvije zrele oocite. Koriste se različiti tretmani ovisno o pacijentkinji, njenoj dobi, indikacijama ali i praksi praktičara:

• antiestrogeni: oralno primijenjen, klomifen citrat djeluje tako što blokira estrogenske receptore u hipotalamusu, što dovodi do povećanja lučenja GnRH što zauzvrat podiže nivo FSH, a zatim i LH. To je prva linija liječenja u slučajevima neplodnosti ovulatornog porijekla, osim one visokog porijekla (hipotalamus). Postoje različiti protokoli ali klasični tretman se zasniva na 5 dana uzimanja od 3. ili 5. dana ciklusa (1);
• gonadotropini : FSH, LH, FSH + LH ili urinarni gonadotropini (HMG). Primjenjivan svakodnevno tokom folikularne faze subkutanim putem, FSH ima za cilj stimulaciju rasta oocita. Posebnost ovog tretmana: stimulira se samo grupa folikula koje priprema jajnik. Stoga je ovaj tretman rezerviran za žene s dovoljno velikom kohortom folikula. Tada će dati poticaj da se folikuli dovedu do sazrijevanja koji obično prebrzo evoluiraju ka degeneraciji. Ova vrsta tretmana se takođe koristi uzvodno od IVF-a. Trenutno postoje 3 tipa FSH: prečišćeni urinarni FSH, rekombinantni FSH (proizveden genetskim inženjeringom) i FSU sa produženom aktivnošću (koristi se samo uzvodno od IVF-a). Urinarni gonadotropini (HMG) se ponekad koriste umjesto rekombinantnog FSH. LH se općenito koristi u kombinaciji sa FSH, uglavnom kod pacijenata s nedostatkom LH.
• GnRH pumpa rezervisan je za žene sa anovulacijom visokog porekla (hipotalamus). Težak i skup uređaj, baziran je na davanju gonadorelin acetata koji oponaša djelovanje GnRH u cilju stimulacije lučenja FSH i LH.
• metformin obično se koristi u liječenju dijabetesa, ali se ponekad koristi kao induktor ovulacije kod žena sa PCOS-om ili prekomjernom težinom/gojaznošću, kako bi se spriječila hiperstimulacija jajnika (2).

Za procjenu učinkovitosti liječenja, ograničavanje rizika od hiperstimulacije i višeplodne trudnoće, tokom cijelog trajanja postavlja se praćenje ovulacije ultrazvukom (za procjenu broja i veličine rastućih folikula) i hormonskih testova (LH, estradiol, progesteron) testom krvi. protokola.

Seksualni odnos je zakazan tokom ovulacije.

Stimulacija jajnika u kontekstu ART-a

Kada se stimulacija jajnika odvija kao dio IVF ili AMP protokola umjetne oplodnje, liječenje se odvija u 3 faze:

• faza blokiranja : jajnici se „odmaraju“ zahvaljujući GnRH agonistima ili GnRH antagonistima, koji blokiraju hipofizu;
• faza stimulacije jajnika : Gonadotropin terapija se daje za stimulaciju rasta folikula. Praćenje ovulacije omogućava praćenje ispravnog odgovora na tretman i rasta folikula;
• početak ovulacije : kada ultrazvuk pokaže zrele folikule (prosječno između 14 i 20 mm u prečniku), ovulacija se pokreće:
  • injekcija urinarnog (intramuskularnog) ili rekombinantnog (subkutanog) HCG (horionskog gonadotropina);
  • injekcija rekombinantnog LH. Skuplji je, rezervisan je za žene sa rizikom od hiperstimulacije.

36 sati nakon hormonskog okidača dolazi do ovulacije. Zatim se vrši folikularna punkcija.

Potporni tretman lutealne faze

Da bi se poboljšao kvalitet endometrijuma i podstakla implantacija embrija, tretman se može ponuditi tokom lutealne faze (drugi deo ciklusa, nakon ovulacije), na bazi progesterona ili derivata: dihidrogesterona (oralno) ili mikronizovanog progesterona (oralno ili vaginalni).

Glavna komplikacija tretmana stimulacije jajnika je sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS). Tijelo prejako reagira na hormonsko liječenje, što rezultira različitim kliničkim i biološkim znakovima različite težine: nelagodnost, bol, mučnina, nategnuti abdomen, povećanje volumena jajnika, dispneja, manje ili više izražene biološke abnormalnosti (povećan hematokrit, povišen kreatinin, povišen enzimi jetre i dr.), brzo povećanje tjelesne težine, au najtežim slučajevima sindrom akutnog respiratornog distresa i akutna bubrežna insuficijencija (3).

Venska ili arterijska tromboza ponekad se javlja kao komplikacija teškog OHSS-a. Faktori rizika su poznati:

• sindrom policističkih jajnika
• nizak indeks tjelesne mase
• starosti manje od 30 godina
• veliki broj folikula
• visoka koncentracija estradiola, posebno kada se koristi agonist
• početak trudnoće (4).

Personalizirani protokol stimulacije jajnika pomaže u smanjenju rizika od teškog OHSS-a. U nekim slučajevima može biti propisana preventivna antikoagulantna terapija.

Liječenje klomifen citratom može dovesti do pojave očnih poremećaja koji će zahtijevati prekid liječenja (2% slučajeva). Takođe povećava rizik od višeplodne trudnoće za 8% kod anovulacijskih pacijentica i za 2,6 do 7,4% kod pacijenata liječenih od idiopatske neplodnosti (5).

Povećan rizik od kancerogenih tumora kod pacijenata liječenih induktorima ovulacije, uključujući klomifen citrat, zabilježen je u dvije epidemiološke studije, ali većina sljedećih studija nije potvrdila uzročno-posledičnu vezu (6).

Studija OMEGA, koja je uključivala više od 25 pacijentica koje su bile podvrgnute stimulaciji jajnika kao dio IVF protokola, zaključila je, nakon više od 000 godina praćenja, da ne postoji rizik od raka dojke u slučaju stimulacije jajnika. (20).